Cirurgia Bariátrica pelo Plano: com Modelos Práticos

A cirurgia bariátrica, procedimento cirúrgico destinado ao tratamento da obesidade mórbida, representa uma esperança e, muitas vezes, uma necessidade médica para milhares de brasileiros. No entanto, o caminho para a realização desse procedimento pelo plano de saúde nem sempre é simples, sendo frequentes as negativas de cobertura sob as mais diversas justificativas. Este artigo, voltado para advogados e interessados no tema, abordará os aspectos legais, jurisprudenciais e práticos da cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, fornecendo ferramentas valiosas para a atuação nessa área.

A Obesidade como Doença e o Rol da ANS

A obesidade é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma doença crônica que atinge proporções epidêmicas globalmente. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) também a classifica como doença, com códigos específicos na Classificação Internacional de Doenças (CID). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor, estabelece as diretrizes de utilização para a cobertura de cirurgia bariátrica, definindo critérios clínicos, como Índice de Massa Corporal (IMC) e presença de comorbidades, que os pacientes devem preencher para ter direito ao procedimento.

A Lei dos Planos de Saúde e a Cobertura Obrigatória

A Lei 9.656/1998, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento de todas as doenças relacionadas na CID. Portanto, a obesidade mórbida, como doença listada na CID, deve ter seu tratamento, incluindo a cirurgia bariátrica, coberto pelos planos de saúde, desde que preenchidos os requisitos estabelecidos pela ANS e haja indicação médica expressa.

A Súmula Normativa 01/2005 da ANS

A ANS, por meio da Súmula Normativa 01/2005, consolidou o entendimento de que a obesidade mórbida é doença de cobertura obrigatória, independentemente de estar prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde da agência. Essa súmula reforça o direito do consumidor à cobertura, mesmo em casos em que a técnica cirúrgica específica não conste no rol.

Negativas Comuns e a Atuação do Advogado

As operadoras de planos de saúde frequentemente negam a cobertura da cirurgia bariátrica, alegando, entre outros motivos:

• Não preenchimento dos critérios da ANS: A operadora pode argumentar que o paciente não atinge o IMC mínimo exigido ou não apresenta comorbidades suficientes.
• Carência: A operadora pode alegar que o paciente ainda está no período de carência para procedimentos cirúrgicos.
• Doença preexistente: A operadora pode afirmar que a obesidade já existia antes da contratação do plano e, portanto, não está coberta.

O advogado deve estar preparado para contestar essas negativas, reunindo laudos médicos detalhados, exames que comprovem a necessidade da cirurgia e o preenchimento dos critérios da ANS. Em casos de urgência ou emergência, a carência pode ser dispensada, conforme previsto no artigo 35-C da Lei 9.656/1998. Quanto à alegação de doença preexistente, cabe ressaltar que a operadora só pode negar a cobertura se o paciente omitiu a informação no momento da contratação e se a operadora não exigiu exame médico prévio.

A Jurisprudência Favorável aos Consumidores

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado jurisprudência favorável aos consumidores em casos de negativa de cobertura de cirurgia bariátrica. O STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo e que a cobertura deve ser garantida quando houver indicação médica expressa e a técnica for a mais adequada para o tratamento da doença. Além disso, o Tribunal tem afastado a alegação de doença preexistente quando a operadora não exige exame médico prévio à contratação.

A Importância da Tutela de Urgência

A cirurgia bariátrica, muitas vezes, é um procedimento de urgência, pois a obesidade mórbida pode colocar a vida do paciente em risco. Nesses casos, o advogado deve pleitear a tutela de urgência, demonstrando a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação. A concessão da tutela de urgência obriga a operadora a autorizar e custear a cirurgia imediatamente, sem aguardar o trâmite final do processo.

Dicas Práticas para Advogados

• Análise cuidadosa do contrato: Verifique as cláusulas do contrato de plano de saúde, especialmente as referentes a carência, cobertura e doenças preexistentes.
• Coleta de provas: Reúna laudos médicos detalhados, exames, histórico médico do paciente e qualquer outro documento que comprove a necessidade da cirurgia bariátrica.
• Estudo da jurisprudência: Acompanhe as decisões recentes dos tribunais, especialmente do STJ, sobre o tema.
• Elaboração da petição inicial: Redija uma petição inicial clara e objetiva, fundamentando o pedido na legislação e na jurisprudência aplicáveis.
• Acompanhamento do processo: Acompanhe de perto o trâmite do processo, requerendo a produção de provas periciais, se necessário, e interpondo os recursos cabíveis.

Modelos Práticos

Para auxiliar os advogados na atuação nessa área, disponibilizamos modelos de petições e outros documentos relevantes.

Modelo de Petição Inicial - Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE ______________

[NOME DO AUTOR], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador(a) da Cédula de Identidade RG nº ___________, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________, residente e domiciliado(a) na [endereço], por seu advogado e bastante procurador, vem, mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

em face de [NOME DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº ___________, com sede na [endereço], pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos: DOS FATOS

[Narrar detalhadamente os fatos: a doença do autor (obesidade mórbida), o histórico médico, a indicação médica para a cirurgia bariátrica, a solicitação de autorização ao plano de saúde e a negativa da operadora.]

DO DIREITO

[Fundamentar o pedido na Lei 9.656/1998, no Código de Defesa do Consumidor, na jurisprudência do STJ e em outras normas aplicáveis, destacando a obrigatoriedade de cobertura e a abusividade da negativa.]

DA TUTELA DE URGÊNCIA

[Demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, requerendo a concessão de tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie a cirurgia bariátrica imediatamente.]

DOS PEDIDOS

Diante do exposto, requer a Vossa Excelência: a) A concessão da tutela de urgência inaudita altera pars, determinando que a ré autorize e custeie integralmente a cirurgia bariátrica indicada para o autor, no prazo de ___ horas, sob pena de multa diária de R$ ___________;

b) A citação da ré para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia e confissão;

c) A procedência total da ação, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré a custear integralmente a cirurgia bariátrica do autor;

d) A condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios;

e) A produção de todas as provas em direito admitidas, especialmente prova documental, testemunhal e pericial.

Dá à causa o valor de R$ ___________ (valor da cirurgia e demais despesas).

Termos em que, Pede deferimento.

[Local e data]

[Assinatura do advogado] [Nome do advogado] [OAB]

Conclusão

A luta pela cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde exige conhecimento técnico, argumentação jurídica sólida e agilidade por parte do advogado. Com as ferramentas e dicas apresentadas neste artigo, o profissional estará mais preparado para defender os direitos dos pacientes, garantindo-lhes o acesso a esse tratamento fundamental para a sua saúde e qualidade de vida.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.