Cirurgia Bariátrica pelo Plano: e Jurisprudência do STF

A cirurgia bariátrica, procedimento que visa o tratamento da obesidade e suas comorbidades, tem se tornado cada vez mais frequente no Brasil. Diante da necessidade de acesso a essa intervenção, muitos pacientes buscam a cobertura pelos planos de saúde. No entanto, a negativa de autorização por parte das operadoras é um problema recorrente, gerando um cenário de judicialização. O presente artigo tem como objetivo analisar a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, com foco na jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF) e nas normas vigentes.

O Direito à Saúde e a Obrigatoriedade da Cobertura

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

Nesse contexto, os planos de saúde, como entidades que prestam serviços de assistência à saúde, têm o dever de garantir a cobertura de procedimentos e tratamentos necessários para a manutenção da saúde de seus beneficiários. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as regras e obrigações das operadoras. O artigo 10 da referida lei determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A Obesidade como Doença e a Necessidade da Cirurgia Bariátrica

A obesidade é reconhecida como doença pela OMS (CID-10: E66) e pode desencadear diversas outras patologias, como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e problemas articulares. A cirurgia bariátrica, quando indicada por equipe médica multidisciplinar, é um tratamento eficaz e, em muitos casos, a única opção viável para a redução de peso e controle das comorbidades, promovendo a melhoria da qualidade de vida e a redução do risco de morte.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil, estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de planos de saúde. A cirurgia bariátrica está incluída no Rol da ANS, com diretrizes de utilização (DUT) específicas que devem ser observadas pelas operadoras.

Jurisprudência do STF sobre a Cobertura da Cirurgia Bariátrica

O Supremo Tribunal Federal (STF), em diversas ocasiões, já se manifestou sobre a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde. A jurisprudência da Corte tem sido pacífica no sentido de que a negativa de cobertura é abusiva e fere o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.

No julgamento do Recurso Extraordinário (RE) nº 580.963, com repercussão geral reconhecida, o STF firmou o entendimento de que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir procedimentos médicos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato, mesmo que tais procedimentos não estejam expressamente previstos no Rol da ANS. O relator do caso, Ministro Gilmar Mendes, destacou que o Rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, e que a operadora de plano de saúde não pode se eximir de sua obrigação de garantir a saúde do beneficiário com base em interpretações restritivas do contrato ou da legislação.

Em outro caso relevante, o STF julgou procedente a Reclamação (Rcl) nº 18.243, na qual a operadora de plano de saúde havia negado a cobertura da cirurgia bariátrica sob a alegação de que a paciente não preenchia os requisitos da ANS. O STF reafirmou que a indicação médica é o critério fundamental para a realização do procedimento, e que a operadora não pode substituir o médico na avaliação da necessidade do tratamento.

Dicas Práticas para Advogados

Para os advogados que atuam na defesa dos direitos dos pacientes que necessitam da cirurgia bariátrica e enfrentam a negativa de cobertura pelos planos de saúde, algumas dicas práticas são importantes:

• Análise cuidadosa do contrato: O advogado deve analisar minuciosamente o contrato de plano de saúde do cliente, verificando as cláusulas de cobertura e as exclusões.
• Documentação médica completa: É fundamental reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade da cirurgia bariátrica, como relatórios, laudos, exames e pareceres de equipe multidisciplinar.
• Requerimento administrativo: Antes de ingressar com ação judicial, o advogado deve formalizar o pedido de cobertura junto à operadora de plano de saúde, apresentando toda a documentação médica pertinente.
• Ação judicial: Em caso de negativa da operadora, o advogado deve ingressar com ação judicial, com pedido de tutela antecipada, para garantir a realização do procedimento no menor tempo possível.
• Fundamentação legal e jurisprudencial: A petição inicial deve ser embasada na legislação vigente, como a Constituição Federal, a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor, além da jurisprudência do STF e de outros tribunais.
• Acompanhamento processual: O advogado deve acompanhar de perto o andamento do processo, interpondo os recursos cabíveis e adotando as medidas necessárias para garantir o direito do cliente.

Conclusão

A cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é um direito do beneficiário, garantido pela Constituição Federal e pela legislação infraconstitucional. A negativa de cobertura, quando injustificada, configura prática abusiva e viola o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. A jurisprudência do STF tem sido firme na defesa desse direito, assegurando o acesso ao tratamento necessário para a preservação da saúde e da vida dos pacientes. A atuação de advogados especializados é fundamental para garantir o cumprimento da lei e a efetivação do direito à saúde.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.