Cirurgia Bariátrica pelo Plano: e Jurisprudência do STJ

O direito à saúde é um dos pilares da Constituição Federal de 1988, garantido a todos os cidadãos brasileiros. No entanto, a realidade do sistema de saúde brasileiro, tanto público quanto privado, apresenta desafios complexos, especialmente quando se trata de procedimentos de alto custo, como a cirurgia bariátrica. A negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde é uma prática recorrente, gerando um expressivo volume de litígios e demandando a atuação de advogados especializados. Este artigo analisa a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, explorando as nuances legais e fornecendo dicas práticas para advogados que atuam na defesa dos direitos dos pacientes.

A Cirurgia Bariátrica e o Rol da ANS

A cirurgia bariátrica, procedimento cirúrgico destinado ao tratamento da obesidade mórbida, é reconhecida como uma intervenção de alta complexidade e custo. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil, estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras. A inclusão da cirurgia bariátrica no Rol da ANS é um fator crucial, pois garante, em tese, a cobertura do procedimento para pacientes que preencham os critérios técnicos estabelecidos pela agência.

No entanto, a interpretação e a aplicação do Rol da ANS têm sido objeto de intensos debates jurídicos. As operadoras de planos de saúde frequentemente argumentam que o Rol é taxativo, ou seja, que a cobertura é limitada exclusivamente aos procedimentos nele previstos. Essa interpretação restritiva é contestada por pacientes e advogados, que defendem que o Rol é exemplificativo, servindo como um parâmetro mínimo de cobertura, e que a negativa de procedimentos não listados, mas prescritos por médicos especialistas e comprovadamente eficazes, viola o direito à saúde e o princípio da boa-fé objetiva.

A Posição do STJ: Da Natureza Exemplificativa ao Rol Taxativo Mitigado

A jurisprudência do STJ sobre a natureza do Rol da ANS passou por uma evolução significativa nos últimos anos. Historicamente, a Corte Superior adotou a tese de que o Rol era exemplificativo, garantindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada a necessidade e a eficácia do tratamento. No entanto, em 2022, o STJ proferiu uma decisão paradigmática (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP), alterando seu entendimento e estabelecendo a tese do "Rol Taxativo Mitigado".

Essa nova tese reconhece a taxatividade do Rol da ANS como regra geral, mas admite exceções em casos específicos. A mitigação da taxatividade ocorre quando:

1. Não há substituto terapêutico no Rol: O procedimento solicitado não possui alternativa equivalente e eficaz já prevista no Rol da ANS.
2. O procedimento não foi expressamente rejeitado pela ANS: A agência reguladora não tenha avaliado e recusado a inclusão do procedimento no Rol.
3. Há recomendação de órgãos técnicos de renome internacional: O tratamento é respaldado por evidências científicas e recomendado por entidades médicas de referência global.
4. A eficácia do tratamento é comprovada: O procedimento demonstrou ser eficaz e seguro para a condição clínica do paciente, com base em estudos científicos rigorosos.
5. A recomendação é feita por médico especialista: O tratamento foi prescrito por um médico especialista na área, que ateste a necessidade e a adequação do procedimento para o caso concreto.

A Cirurgia Bariátrica e a Aplicação da Tese do Rol Taxativo Mitigado

A aplicação da tese do Rol Taxativo Mitigado aos casos de cirurgia bariátrica tem gerado debates e interpretações divergentes. A cirurgia bariátrica já está incluída no Rol da ANS, o que, em tese, garantiria a cobertura para pacientes que preencham as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela agência. As DUTs definem critérios clínicos específicos, como Índice de Massa Corporal (IMC) e presença de comorbidades, que devem ser atendidos para que a cirurgia seja autorizada.

O conflito surge quando o paciente não preenche todos os critérios das DUTs, mas o médico especialista prescreve a cirurgia como a melhor opção terapêutica. Nesses casos, a operadora do plano de saúde frequentemente nega a cobertura, argumentando que as DUTs não foram atendidas.

A jurisprudência do STJ tem se posicionado no sentido de que a negativa de cobertura com base exclusiva no não preenchimento das DUTs pode ser considerada abusiva, especialmente quando a prescrição médica é fundamentada e demonstra a necessidade e a eficácia do procedimento para o paciente. A Corte Superior tem reiterado que a avaliação médica individualizada e a prescrição do tratamento adequado são prerrogativas do profissional de saúde, e que a operadora não pode se sobrepor à decisão médica, desde que a prescrição seja razoável e fundamentada em evidências científicas.

A Jurisprudência do STJ e a Cirurgia Bariátrica

A análise da jurisprudência do STJ revela uma tendência favorável aos pacientes em casos de negativa de cobertura de cirurgia bariátrica. A Corte Superior tem reconhecido a abusividade da negativa quando a prescrição médica é fundamentada e demonstra a necessidade do procedimento:

• A Abusividade da Negativa: O STJ tem consolidado o entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente do beneficiário, sob pena de violação ao direito à saúde e à vida. A Súmula 608 do STJ estabelece que "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita, salvo se houver demonstração de má-fé do segurado".
• O Papel do Médico: A jurisprudência do STJ tem enfatizado que cabe ao médico especialista determinar o tratamento adequado para o paciente, e não à operadora do plano de saúde. A negativa de cobertura baseada em critérios puramente administrativos, sem considerar a avaliação médica individualizada, é considerada abusiva.
• A Urgência e Emergência: Em casos de urgência e emergência, a cobertura da cirurgia bariátrica é obrigatória, independentemente do cumprimento de carências ou outras restrições contratuais. A Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência (art. 35-C).

Dicas Práticas para Advogados

A atuação na defesa dos direitos de pacientes que buscam a cobertura da cirurgia bariátrica exige conhecimento aprofundado da legislação, da jurisprudência e das normas da ANS. Algumas dicas práticas para advogados:

1. Análise Detalhada do Contrato: O primeiro passo é analisar minuciosamente o contrato de plano de saúde, verificando as cláusulas de cobertura, exclusões, carências e outras condições.
2. Reunião de Documentação Médica: A documentação médica é fundamental para comprovar a necessidade da cirurgia bariátrica. Reúna laudos, relatórios, exames e prescrições do médico especialista, detalhando o diagnóstico, as tentativas de tratamento prévias, as comorbidades e a indicação cirúrgica.
3. Fundamentação Jurídica Robusta: A petição inicial deve ser fundamentada na legislação (Lei 9.656/98, Código de Defesa do Consumidor, Constituição Federal), na jurisprudência (STJ, TJs) e nas normas da ANS.
4. Atenção aos Prazos: A ANS estabelece prazos máximos para atendimento das solicitações de cobertura. O descumprimento desses prazos pode configurar negativa tácita, permitindo o ajuizamento de ação judicial.
5. Ação Judicial com Pedido de Liminar: Em casos de urgência ou quando a demora na realização da cirurgia pode causar danos irreparáveis à saúde do paciente, é recomendável ajuizar ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). A liminar pode determinar a autorização imediata da cirurgia, garantindo o acesso ao tratamento necessário.
6. Acompanhamento da Evolução Jurisprudencial: A jurisprudência sobre planos de saúde é dinâmica e está em constante evolução. É essencial acompanhar as decisões do STJ e dos Tribunais de Justiça para manter-se atualizado e fundamentar as ações de forma eficaz.

Conclusão

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é uma questão complexa que envolve o direito à saúde, a regulação da ANS e a interpretação de contratos. A jurisprudência do STJ, através da tese do Rol Taxativo Mitigado, tem buscado equilibrar os interesses das operadoras e dos pacientes, reconhecendo a taxatividade como regra geral, mas admitindo exceções em casos específicos. A atuação de advogados especializados é fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado e proteger os direitos dos pacientes, utilizando a legislação, a jurisprudência e a documentação médica de forma estratégica. A defesa do direito à saúde exige dedicação, conhecimento e atualização constante, para que a justiça seja alcançada e a vida seja preservada.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.