Cirurgia Bariátrica pelo Plano: para Advogados

A cirurgia bariátrica, procedimento que auxilia na redução de peso e no controle de doenças relacionadas à obesidade, é uma demanda frequente no âmbito do Direito da Saúde. Advogados que atuam nessa área deparam-se com desafios constantes ao buscar a cobertura do procedimento pelos planos de saúde. Este artigo aborda os principais aspectos jurídicos envolvidos na negativa de cobertura e apresenta estratégias para a defesa dos direitos dos pacientes.

Fundamentação Legal e Jurisprudencial

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde muitas vezes contraria a legislação vigente. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante a proteção do paciente, estabelecendo a responsabilidade solidária entre a operadora e o hospital, bem como a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, também assegura a cobertura de procedimentos indispensáveis para a preservação da saúde e da vida do paciente.

A jurisprudência tem consolidado o entendimento de que a obesidade mórbida, condição que justifica a cirurgia bariátrica, é uma doença grave e progressiva que requer intervenção médica adequada. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de cirurgia bariátrica quando indicada por médico assistente, independentemente de estar prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão).

Negativas Comuns e Como Contestá-las

As operadoras de planos de saúde utilizam diversos argumentos para negar a cobertura da cirurgia bariátrica. Entre os mais comuns estão:

• Falta de previsão no rol da ANS: A ANS estabelece um rol de procedimentos obrigatórios, mas a jurisprudência entende que esse rol é exemplificativo, e não taxativo. Se o médico assistente indicar a cirurgia como indispensável para a saúde do paciente, a operadora deve cobri-la.
• Carência: Os planos de saúde impõem prazos de carência para diversos procedimentos, incluindo a cirurgia bariátrica. No entanto, se houver risco de vida ou de lesões irreparáveis, a carência pode ser afastada judicialmente.
• Pré-existência da doença: A obesidade pode ser considerada doença pré-existente se o paciente já a apresentava antes de contratar o plano. No entanto, a operadora deve comprovar que a doença era de conhecimento prévio do paciente no momento da contratação.
• Indicação de tratamentos alternativos: As operadoras podem argumentar que existem tratamentos alternativos menos invasivos e onerosos do que a cirurgia bariátrica. Cabe ao advogado demonstrar que a cirurgia é a opção mais adequada para o caso específico do paciente, com base em laudos médicos consistentes.

Estratégias para a Defesa dos Direitos dos Pacientes

Para garantir a cobertura da cirurgia bariátrica, o advogado deve adotar estratégias eficazes.

1. Reunião de Documentação Médica

A base de qualquer ação judicial em prol da cobertura de cirurgia bariátrica é a documentação médica. É fundamental que o advogado solicite ao paciente todos os laudos, exames, relatórios e atestados médicos que comprovem a necessidade da cirurgia. O médico assistente deve detalhar o diagnóstico, a evolução da doença, as tentativas de tratamento conservador e a indicação cirúrgica, ressaltando os riscos da não realização do procedimento.

2. Notificação Extrajudicial

Antes de ingressar com a ação judicial, o advogado pode enviar uma notificação extrajudicial à operadora do plano de saúde, solicitando a reconsideração da negativa. A notificação deve conter os fundamentos legais e médicos que justificam o pedido, acompanhados da documentação pertinente. A recusa reiterada ou o silêncio da operadora servem como prova da resistência injustificada, fortalecendo a tese autoral.

3. Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência

A ação judicial mais adequada para buscar a cobertura da cirurgia bariátrica é a Ação de Obrigação de Fazer. O advogado deve requerer a concessão de tutela de urgência (liminar) para que a cirurgia seja realizada de imediato, demonstrando o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde do paciente. A tutela de urgência é fundamental para garantir o acesso rápido ao tratamento, evitando o agravamento da doença.

4. Produção de Provas

No curso da ação, o advogado deve produzir provas que reforcem a necessidade da cirurgia. A oitiva do médico assistente como testemunha ou a realização de perícia médica podem ser determinantes para o sucesso da demanda. A prova pericial, em especial, pode afastar as alegações da operadora de que a cirurgia não é indicada ou de que existem alternativas terapêuticas mais adequadas.

5. Reparação de Danos

Além da obrigação de fazer, o advogado pode requerer a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais e materiais decorrentes da negativa indevida de cobertura. O sofrimento, a angústia e o agravamento do estado de saúde do paciente geram o direito à reparação civil. A fixação do valor da indenização deve levar em consideração a gravidade da conduta da operadora, a extensão do dano e as condições socioeconômicas das partes.

Dicas Práticas para Advogados

• Atualização Constante: O Direito da Saúde é uma área dinâmica, com frequentes alterações legislativas e jurisprudenciais. Mantenha-se atualizado sobre as decisões dos tribunais superiores e as resoluções da ANS.
• Comunicação Clara com o Paciente: Explique ao paciente de forma clara e objetiva os trâmites do processo, os prazos e as expectativas de resultado. A transparência gera confiança e segurança.
• Trabalho em Parceria com Profissionais da Saúde: Estabeleça parcerias com médicos especialistas em cirurgia bariátrica e outras áreas relacionadas. A troca de informações e o trabalho conjunto fortalecem a atuação do advogado.
• Atenção aos Prazos: O cumprimento dos prazos processuais é fundamental para o sucesso da demanda. Utilize ferramentas de gestão de prazos e mantenha a organização do escritório.
• Conhecimento da Legislação Especializada: Aprofunde-se no estudo do Código de Defesa do Consumidor, da Lei dos Planos de Saúde e das resoluções da ANS. A familiaridade com a legislação específica é essencial para a elaboração de teses consistentes.

Conclusão

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é um desafio para os advogados que atuam na área de Direito da Saúde. No entanto, com base na legislação e na jurisprudência favoráveis, é possível defender os direitos dos pacientes e garantir o acesso ao tratamento adequado. A atuação diligente e estratégica do advogado é fundamental para assegurar a saúde e a qualidade de vida daqueles que necessitam da cirurgia bariátrica. A busca pela tutela jurisdicional é muitas vezes a única via para garantir a efetividade do direito à saúde, um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.