Cirurgia Bariátrica pelo Plano: Passo a Passo

A obesidade é uma doença crônica e multifatorial que afeta milhões de brasileiros, impactando significativamente a qualidade e a expectativa de vida. Para muitos, a cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, representa não apenas uma intervenção estética, mas uma necessidade médica crucial para o tratamento de comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono e doenças cardiovasculares. No entanto, o acesso a esse procedimento através dos planos de saúde frequentemente esbarra em negativas injustificadas, gerando angústia e frustração para os pacientes. Este artigo tem como objetivo apresentar um passo a passo completo sobre o direito à cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, abordando a legislação pertinente, a jurisprudência atualizada e dicas práticas para a atuação do advogado na defesa dos direitos de seus clientes.

O Direito à Saúde e a Cirurgia Bariátrica

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Esse preceito constitucional se estende também aos planos de saúde, que atuam na saúde suplementar, complementando o Sistema Único de Saúde (SUS).

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as coberturas obrigatórias e os prazos máximos para atendimento. A cirurgia bariátrica está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que significa que os planos de saúde são obrigados a cobri-la, desde que preenchidos os critérios estabelecidos.

Critérios da ANS para Cobertura Obrigatória

A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, atualizada periodicamente, define as Diretrizes de Utilização (DUT) para a cobertura da cirurgia bariátrica. Os critérios principais incluem:

• Idade: Pacientes entre 18 e 65 anos.
• Índice de Massa Corporal (IMC):
• IMC entre 35 kg/m² e 39,9 kg/m², com comorbidades associadas (ex: diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, dislipidemia, doenças cardiovasculares, artrose, entre outras).
• IMC igual ou superior a 40 kg/m², com ou sem comorbidades.
• Tempo de doença: Obesidade mórbida instalada há pelo menos cinco anos, com falha comprovada de tratamento clínico prévio (medicamentoso, dietético e psicológico) por pelo menos dois anos.
• Avaliação Multidisciplinar: Acompanhamento e avaliação por equipe multidisciplinar (médico, nutricionista, psicólogo e, em alguns casos, psiquiatra) atestando a necessidade da cirurgia e a capacidade do paciente em aderir às orientações pós-operatórias.

É importante ressaltar que a ANS não exige a presença de todas as comorbidades listadas para a aprovação da cirurgia, bastando a comprovação de pelo menos uma delas, associada ao IMC exigido.

O Passo a Passo para a Solicitação da Cirurgia

O processo para a solicitação da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde exige organização e documentação comprobatória. O paciente deve seguir os seguintes passos.

1. Consulta Médica Especializada

O primeiro passo é a consulta com um médico especialista (endocrinologista ou cirurgião bariátrico), que avaliará o quadro clínico do paciente, solicitará exames e elaborará o laudo médico atestando a necessidade da cirurgia, o preenchimento dos critérios da ANS e a indicação do tipo de procedimento (Bypass gástrico, Sleeve, etc.).

2. Avaliação Multidisciplinar

A avaliação multidisciplinar é fundamental para a aprovação da cirurgia. O paciente deve consultar nutricionista e psicólogo (e psiquiatra, se necessário), que emitirão laudos atestando a indicação da cirurgia e a aptidão do paciente para o pós-operatório.

3. Solicitação ao Plano de Saúde

Com todos os laudos médicos e exames em mãos, o paciente (ou seu representante legal) deve apresentar a solicitação formal ao plano de saúde. É recomendável que a solicitação seja feita por escrito, com protocolo de recebimento, para garantir a comprovação da data de entrega e o início da contagem do prazo para resposta.

4. Acompanhamento do Processo

O plano de saúde tem um prazo máximo de 21 dias úteis para analisar a solicitação e emitir a resposta, seja ela de aprovação ou negativa. É importante acompanhar o andamento do processo e, em caso de negativa, solicitar a justificativa por escrito, com a indicação dos motivos da recusa e a fundamentação legal ou contratual.

Negativas Indevidas e a Atuação do Advogado

Apesar da obrigatoriedade de cobertura, muitos planos de saúde negam a cirurgia bariátrica sob diversos pretextos, como a alegação de que o paciente não preenche os critérios da ANS, a exigência de cumprimento de prazos de carência abusivos ou a exclusão contratual do procedimento.

Nesses casos, a atuação do advogado é fundamental para garantir o direito do paciente à saúde. As principais estratégias de defesa incluem.

1. Análise da Negativa e Documentação

O advogado deve analisar cuidadosamente a negativa do plano de saúde, verificando se a justificativa é válida e se está de acordo com a legislação e a jurisprudência. A documentação comprobatória (laudos médicos, exames, histórico clínico) é essencial para fundamentar a ação judicial.

2. Notificação Extrajudicial

A notificação extrajudicial é um instrumento importante para tentar resolver o conflito de forma amigável e rápida, antes de recorrer à via judicial. A notificação deve ser clara, objetiva e fundamentada na legislação e na jurisprudência, exigindo a imediata autorização da cirurgia.

3. Ação Judicial (Obrigação de Fazer)

Se a notificação extrajudicial não for eficaz, a alternativa é o ajuizamento de uma Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência (liminar), requerendo a imediata autorização da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. A ação deve ser fundamentada na legislação, na jurisprudência e na comprovação da necessidade médica do procedimento.

4. Pedido de Indenização por Danos Morais

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode gerar danos morais ao paciente, que sofre angústia, frustração e agravamento de seu estado de saúde. O advogado pode incluir na ação um pedido de indenização por danos morais, como forma de compensar o paciente pelos transtornos sofridos e punir a conduta abusiva do plano de saúde.

Jurisprudência Relevante

A jurisprudência brasileira tem se consolidado no sentido de garantir o direito à cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, desde que preenchidos os critérios da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou diversas vezes sobre o tema, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia bariátrica, inclusive em casos de obesidade mórbida sem comorbidades associadas. Em um julgamento emblemático, a Terceira Turma do STJ decidiu que o plano de saúde não pode se recusar a cobrir a cirurgia bariátrica com base em cláusula contratual que exclui o tratamento da obesidade, pois a obesidade é uma doença crônica e a cirurgia é um tratamento essencial para a saúde do paciente.

Os Tribunais de Justiça estaduais também têm proferido decisões favoráveis aos pacientes, reconhecendo a abusividade de negativas baseadas em exigências desarrazoadas ou na interpretação restritiva dos critérios da ANS.

Dicas Práticas para Advogados

• Documentação Completa: A documentação médica é a base da ação judicial. Oriente o cliente a providenciar laudos médicos detalhados, exames comprobatórios e relatórios da equipe multidisciplinar.
• Fundamentação Sólida: Fundamente a ação na Constituição Federal, na Lei dos Planos de Saúde, no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência atualizada do STJ e dos Tribunais de Justiça estaduais.
• Tutela de Urgência: A agilidade é fundamental nesses casos. Requeira a tutela de urgência (liminar) para garantir a imediata autorização da cirurgia, demonstrando o perigo de dano irreparável à saúde do paciente.
• Acompanhamento Rigoroso: Acompanhe de perto o andamento do processo e as decisões judiciais, interpondo os recursos cabíveis quando necessário.
• Atenção aos Prazos: Fique atento aos prazos processuais para garantir a efetividade da ação.

Conclusão

A cirurgia bariátrica não é um procedimento estético, mas um tratamento médico essencial para a saúde e a qualidade de vida de pacientes com obesidade mórbida. O acesso a esse procedimento através dos planos de saúde é um direito garantido pela legislação e pela jurisprudência, e a negativa indevida de cobertura configura uma prática abusiva que deve ser combatida. A atuação especializada do advogado é fundamental para garantir a defesa dos direitos dos pacientes e a efetivação do direito à saúde, assegurando que a cirurgia bariátrica seja realizada com segurança e eficácia, proporcionando uma nova perspectiva de vida para aqueles que lutam contra a obesidade.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.