Cirurgia Bariátrica pelo Plano: Visão do Tribunal

A obesidade é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma doença crônica, epidêmica e que atinge proporções globais. No Brasil, o Ministério da Saúde também classifica a obesidade como um problema de saúde pública, com impactos significativos na qualidade de vida e na expectativa de vida dos indivíduos. Diante desse cenário, a cirurgia bariátrica tem se apresentado como uma intervenção eficaz e, em muitos casos, essencial para o tratamento de pacientes com obesidade mórbida, reduzindo riscos de comorbidades e melhorando a qualidade de vida. O acesso a esse procedimento, no entanto, frequentemente encontra resistência por parte das operadoras de planos de saúde. Este artigo tem como objetivo analisar a visão dos tribunais brasileiros, notadamente o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e os Tribunais de Justiça estaduais, sobre a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, destacando os direitos dos beneficiários e as obrigações das operadoras, com base na legislação atualizada e jurisprudência consolidada.

A Legislação e a Cobertura Obrigatória

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as coberturas obrigatórias e os procedimentos que devem ser garantidos aos beneficiários. A cirurgia bariátrica está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define as coberturas mínimas obrigatórias.

O artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, em seu inciso I, estabelece a cobertura obrigatória para "tratamentos, procedimentos, terapias, exames, internações, cirurgias e serviços de saúde, bem como seus respectivos insumos e medicamentos, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS". A cirurgia bariátrica, portanto, está coberta, desde que preenchidos os critérios estabelecidos pela ANS.

A Diretriz de Utilização (DUT) nº 14 da ANS, que regulamenta a cobertura da cirurgia bariátrica, estabelece critérios específicos que o paciente deve preencher para ter direito à cobertura, como Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 kg/m², ou IMC entre 35 e 39,9 kg/m² com comorbidades associadas. A recusa de cobertura, portanto, pode ser contestada judicialmente se o paciente preencher os requisitos da DUT.

A Visão dos Tribunais: Jurisprudência Consolidada

A jurisprudência brasileira, especialmente no âmbito do STJ, tem se posicionado de forma favorável aos pacientes em casos de recusa de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde. A interpretação predominante é que a recusa, desde que o paciente preencha os requisitos da ANS, configura prática abusiva e viola o direito à saúde e à vida.

O STJ e a Obrigatoriedade da Cobertura

O STJ tem reiterado que a cirurgia bariátrica, quando indicada por médico assistente e preenchidos os requisitos da ANS, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A recusa injustificada é considerada abusiva e sujeita a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Em decisão recente, o STJ reafirmou que a cirurgia bariátrica não tem finalidade estética, mas sim terapêutica, visando o tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades. A recusa de cobertura, portanto, não pode ser baseada na alegação de que o procedimento tem caráter estético.

A Questão das Comorbidades e a DUT da ANS

A exigência de comorbidades associadas à obesidade (IMC entre 35 e 39,9 kg/m²) é um ponto de conflito frequente. A jurisprudência, no entanto, tem reconhecido que a indicação médica, fundamentada na necessidade clínica do paciente, prevalece sobre as restrições impostas pela operadora. Se o médico atestar a necessidade da cirurgia para o tratamento de comorbidades, a operadora não pode se negar a cobrir o procedimento.

A DUT da ANS estabelece diretrizes, mas a avaliação médica individualizada e a indicação do profissional de saúde são determinantes. A recusa baseada apenas na falta de comorbidades específicas listadas na DUT, ignorando a avaliação médica, pode ser considerada abusiva.

Danos Morais e a Recusa Injustificada

A recusa injustificada da cobertura da cirurgia bariátrica gera danos morais in re ipsa, ou seja, presumidos, devido ao sofrimento, à angústia e ao risco à saúde e à vida do paciente. A jurisprudência tem fixado indenizações por danos morais em valores significativos, visando reparar o dano causado e punir a operadora por sua conduta abusiva.

A demora na autorização ou a imposição de obstáculos burocráticos também podem configurar danos morais, especialmente se o paciente apresentar quadro clínico de risco ou necessitar de intervenção urgente.

Dicas Práticas para Advogados

Para atuar com eficácia na defesa de pacientes que buscam a cobertura da cirurgia bariátrica, os advogados devem estar atentos aos seguintes pontos:

• Documentação Completa: Reúna todos os laudos médicos, exames, relatórios e comprovantes de que o paciente preenche os requisitos da ANS e necessita da cirurgia.
• Fundamentação Médica: A indicação médica deve ser detalhada, justificando a necessidade da cirurgia e os riscos da não realização do procedimento. A avaliação de um endocrinologista, nutricionista e psicólogo também é importante.
• Comunicação com a Operadora: Registre todas as comunicações com a operadora, incluindo protocolos de atendimento, e-mails e cartas. A recusa deve ser formalizada pela operadora.
• Tutela de Urgência: Em casos de risco à saúde ou à vida, solicite a tutela de urgência (liminar) para garantir a realização imediata da cirurgia. A comprovação do risco de dano irreparável é fundamental.
• Argumentação Jurídica: Fundamente a ação na Lei nº 9.656/1998, no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais de Justiça.
• Danos Morais: Pleiteie a indenização por danos morais, demonstrando o sofrimento e a angústia causados pela recusa injustificada.

A Legislação e a Evolução Jurisprudencial

A legislação brasileira de saúde suplementar tem passado por constantes atualizações para garantir a proteção dos beneficiários. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, o que significa que as operadoras podem ser obrigadas a cobrir procedimentos não listados, desde que haja comprovação da eficácia clínica e segurança do tratamento, com base em evidências científicas.

Essa alteração legislativa reforça a necessidade de avaliação individualizada e a importância da indicação médica na determinação da cobertura de procedimentos, incluindo a cirurgia bariátrica e seus desdobramentos, como cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica.

Conclusão

A cirurgia bariátrica é um procedimento fundamental para o tratamento da obesidade mórbida e a melhoria da qualidade de vida de pacientes. A visão dos tribunais brasileiros, especialmente do STJ, é clara: a recusa injustificada de cobertura pelas operadoras de planos de saúde é abusiva e viola o direito à saúde e à vida. A atuação de advogados especializados, com base na legislação atualizada e na jurisprudência consolidada, é essencial para garantir o acesso dos pacientes a esse tratamento e a reparação por danos causados pela recusa indevida. A busca por soluções que priorizem a saúde e o bem-estar dos pacientes deve ser o objetivo central na defesa de seus direitos.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.