Home Care e Obrigação do Plano: com Modelos Práticos

A internação domiciliar, conhecida como home care, tem se tornado uma alternativa cada vez mais frequente e necessária para pacientes que necessitam de cuidados contínuos, mas que não precisam permanecer em ambiente hospitalar. No entanto, a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é um problema recorrente, gerando angústia e prejuízos aos segurados.

O presente artigo tem como objetivo analisar a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear o home care, abordando a fundamentação legal, a jurisprudência consolidada e apresentando modelos práticos para auxiliar advogados na defesa dos direitos de seus clientes.

A Natureza do Home Care e a Obrigação do Plano de Saúde

O home care não se configura como um benefício extra, mas sim como uma modalidade de internação, equivalente à internação hospitalar, com a vantagem de proporcionar maior conforto ao paciente e reduzir os riscos de infecções hospitalares.

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso II, alínea "c", a obrigatoriedade de cobertura para internação hospitalar. A jurisprudência, por sua vez, tem interpretado de forma extensiva esse dispositivo, considerando que a internação domiciliar, quando indicada pelo médico assistente, deve ser coberta pelo plano de saúde, pois se trata de uma forma de continuidade do tratamento.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também desempenha um papel fundamental nessa discussão. O artigo 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, o artigo 51, inciso IV, considera nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, o que inclui a negativa de cobertura de um tratamento essencial à saúde e à vida do paciente.

Fundamentação Legal: O que Diz a Lei

A obrigatoriedade de cobertura do home care encontra respaldo em diversos diplomas legais, além da Lei dos Planos de Saúde e do CDC. A Constituição Federal, em seus artigos 6º e 196, consagra a saúde como um direito fundamental e um dever do Estado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 465/2021 (atualizada até 2026), estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde. Embora o home care não esteja expressamente listado no Rol da ANS de forma autônoma, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o Rol é exemplificativo e não taxativo. Ou seja, a ausência de um procedimento no Rol não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, desde que haja indicação médica e a doença seja coberta pelo contrato.

A Jurisprudência do STJ e Tribunais Estaduais

O STJ tem se posicionado de forma firme e reiterada a favor da cobertura do home care pelos planos de saúde. A Súmula 608 do STJ estabelece que "A recusa de cobertura de tratamento médico-hospitalar, sob o argumento de que a doença preexistente não foi declarada pelo consumidor no momento da contratação do plano de saúde, não afasta a obrigação de cobertura de atendimento de urgência e emergência, e a consequente reparação pelos danos morais decorrentes da recusa injustificada."

Embora a Súmula 608 não trate especificamente de home care, ela reforça a proteção ao consumidor em situações de urgência e emergência. No entanto, o STJ tem diversas decisões específicas sobre o tema. Em recente julgamento, a 3ª Turma do STJ reafirmou que a recusa indevida de cobertura de home care gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando a comprovação do abalo psicológico.

Os Tribunais de Justiça dos Estados (TJs) seguem a mesma linha do STJ. O TJSP, por exemplo, possui a Súmula 90, que dispõe: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer."

Requisitos para a Concessão do Home Care

Para que o plano de saúde seja obrigado a custear o home care, é necessário o preenchimento de alguns requisitos:

1. Indicação Médica: A necessidade do home care deve ser atestada por um relatório médico detalhado, emitido pelo médico assistente (aquele que acompanha o paciente, independentemente de ser credenciado ao plano). O relatório deve especificar os cuidados necessários, a frequência, a duração estimada e a justificativa para a internação domiciliar.
2. Cobertura Contratual da Doença: A doença que motiva a necessidade do home care deve ter cobertura pelo contrato do plano de saúde.
3. Condições do Domicílio: O domicílio do paciente deve apresentar condições adequadas para a prestação do serviço, como estrutura física, higiene e a presença de um cuidador familiar.
4. Concordância do Paciente ou Familiar: O paciente ou seu representante legal deve concordar expressamente com a internação domiciliar.

Dicas Práticas para Advogados

Ao atuar em casos de negativa de home care, o advogado deve adotar algumas estratégias para maximizar as chances de sucesso:

• Análise Criteriosa do Relatório Médico: O relatório médico é a prova fundamental. Certifique-se de que ele seja completo, detalhado e fundamentado, demonstrando a real necessidade do home care e a impossibilidade de o tratamento ser realizado de outra forma.
• Tutela de Urgência: A negativa de home care geralmente envolve risco à saúde ou à vida do paciente. Portanto, o pedido de tutela de urgência (liminar) é essencial para garantir o imediato início ou continuidade do tratamento, enquanto o processo tramita.
• Comprovação da Recusa: Guarde todos os documentos que comprovem a recusa do plano de saúde, como protocolos de atendimento, e-mails, cartas ou mensagens.
• Pedido de Dano Moral: A recusa injustificada de cobertura de home care gera dano moral. Inclua o pedido de indenização na petição inicial, fundamentando-o na jurisprudência do STJ.
• Atenção às Súmulas: Cite as súmulas do STJ e do TJ do seu estado que sejam favoráveis à tese defendida.

Modelos Práticos

Abaixo, apresentamos dois modelos práticos para auxiliar os advogados na elaboração das peças processuais.

Modelo 1: Ementa para Pedido de Tutela de Urgência

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO EM REGIME DE HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 90 DO TJSP. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O IMEDIATO FORNECIMENTO DO HOME CARE.

Modelo 2: Trecho da Petição Inicial - Fundamentação Legal

"A recusa da Ré em fornecer o tratamento em regime de home care, expressamente indicado pelo médico assistente, afigura-se manifestamente abusiva e ilegal. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso II, alínea "c", garante a cobertura para internação hospitalar. A jurisprudência pátria, consolidada no Superior Tribunal de Justiça, entende que a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar, sendo devida a sua cobertura quando houver recomendação médica.

Ademais, o contrato firmado entre as partes é de adesão e submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. A cláusula que exclui a cobertura de home care coloca o consumidor em desvantagem exagerada, ofendendo os princípios da boa-fé e da equidade, devendo ser declarada nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC. A recusa indevida viola, ainda, o direito fundamental à saúde, consagrado nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal."

Conclusão

A negativa de cobertura de home care pelos planos de saúde é uma prática abusiva e ilegal, que encontra forte resistência na legislação e na jurisprudência brasileira. A internação domiciliar, quando indicada pelo médico assistente, é um direito do paciente e um dever do plano de saúde. O advogado, munido de conhecimento jurídico, da documentação adequada e de estratégias processuais eficientes, desempenha um papel crucial na defesa dos direitos dos segurados, garantindo-lhes o acesso à saúde, à dignidade e à vida.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.