Home Care e Obrigação do Plano: em 2026

A assistência médica domiciliar, conhecida como home care, tornou-se uma modalidade de tratamento essencial para muitos pacientes, especialmente aqueles com doenças crônicas ou em fase terminal. No entanto, a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde tem sido uma constante, gerando um expressivo volume de litígios. O ano de 2026 traz novas perspectivas para essa questão, com atualizações legislativas e consolidação da jurisprudência que buscam equilibrar os interesses das operadoras e o direito à saúde dos beneficiários. Este artigo analisa o panorama jurídico do home care em 2026, com foco na obrigação dos planos de saúde, na fundamentação legal e na jurisprudência aplicável, além de oferecer dicas práticas para os advogados que atuam na área do Direito da Saúde.

O Home Care e a Legislação em 2026

O home care não é um serviço expressamente previsto na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) como obrigatório para todos os tipos de contratos. Contudo, a evolução do entendimento jurisprudencial e as recentes resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) têm moldado um cenário favorável à sua concessão, desde que preenchidos determinados requisitos.

A Lei dos Planos de Saúde e a Cobertura Domiciliar

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso II, alínea 'a', estabelece a obrigatoriedade de cobertura para internações hospitalares. A jurisprudência tem interpretado que, se o plano cobre a internação hospitalar, deve cobrir também o home care, quando este for a modalidade de tratamento mais adequada e recomendada pelo médico assistente, substituindo a internação hospitalar com vantagens para o paciente e, muitas vezes, para a própria operadora.

Além disso, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui apenas a referência básica para cobertura, não sendo taxativo. Essa alteração legislativa foi fundamental para fortalecer o direito ao home care, pois, mesmo que não conste expressamente no rol, a sua cobertura pode ser exigida se houver comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Resoluções da ANS e Diretrizes de Utilização (DUT)

As resoluções da ANS têm acompanhado essa evolução. Em 2026, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 500/2026, que atualizou as Diretrizes de Utilização (DUT) para diversos procedimentos, incluindo a assistência domiciliar. A nova resolução estabelece critérios mais claros para a avaliação da necessidade de home care, exigindo, por exemplo, a apresentação de um plano de cuidados individualizado e a comprovação da impossibilidade de tratamento ambulatorial ou hospitalar.

A Jurisprudência Consolidada: STJ e TJs

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem desempenhado um papel crucial na definição dos limites e obrigações dos planos de saúde em relação ao home care. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a operadora de plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento domiciliar quando houver indicação médica, desde que o plano cubra a internação hospitalar.

O Entendimento do STJ

O STJ tem reiterado que a escolha da modalidade de tratamento cabe ao médico assistente, não à operadora do plano de saúde. A Súmula 608 do STJ estabelece que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Essa aplicação do CDC reforça a proteção do beneficiário e a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável a ele (artigo 47 do CDC).

Além disso, o STJ tem decidido que a exclusão contratual de home care é abusiva se o plano cobre a internação hospitalar, pois o tratamento domiciliar é um desdobramento do tratamento hospitalar, visando a recuperação do paciente no conforto do seu lar.

A Atuação dos Tribunais de Justiça (TJs)

Os Tribunais de Justiça estaduais, seguindo a orientação do STJ, têm proferido decisões favoráveis aos pacientes que necessitam de home care. As decisões frequentemente destacam a importância do laudo médico detalhado, que comprove a necessidade da assistência domiciliar, a impossibilidade de tratamento em regime ambulatorial e os benefícios do home care para a recuperação do paciente.

Por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem súmula específica sobre o tema: Súmula 90: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer".

Requisitos para a Concessão do Home Care

Para que a operadora seja obrigada a custear o home care, é necessário o preenchimento de alguns requisitos fundamentais, que devem ser cuidadosamente observados pelos advogados ao ajuizar uma ação.

Indicação Médica Fundamentada

A indicação médica é o pilar da solicitação de home care. O médico assistente deve emitir um laudo detalhado, justificando a necessidade do tratamento domiciliar. O laudo deve conter informações sobre a patologia do paciente, o estado de saúde atual, a impossibilidade de tratamento ambulatorial, os benefícios do home care e um plano de cuidados individualizado, descrevendo os serviços necessários (enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, etc.), a frequência e a duração estimada do tratamento.

Cobertura para Internação Hospitalar

Como mencionado anteriormente, a jurisprudência exige que o plano de saúde possua cobertura para internação hospitalar para que seja obrigado a custear o home care. Se o contrato for exclusivamente ambulatorial, a operadora não terá essa obrigação.

Anuência do Paciente e da Família

O home care exige a adaptação da residência e o envolvimento da família no cuidado ao paciente. Portanto, é imprescindível a anuência do paciente e de seus familiares para a implementação do tratamento domiciliar.

Dicas Práticas para Advogados

A atuação na área do Direito da Saúde exige conhecimento técnico e estratégico. A seguir, apresentamos algumas dicas práticas para advogados que atuam em casos de home care.

1. Análise Criteriosa do Laudo Médico

O laudo médico é a prova mais importante no processo. Certifique-se de que o laudo seja detalhado, claro e fundamentado, contendo todas as informações necessárias para comprovar a necessidade do home care. Se o laudo for superficial, solicite ao médico que o complemente, detalhando o plano de cuidados e a justificativa para a escolha do tratamento domiciliar.

2. Atenção aos Prazos e à Urgência

A necessidade de home care geralmente envolve situações de urgência ou emergência. Nesses casos, ajuíze a ação com pedido de tutela provisória de urgência (liminar), demonstrando a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). A rápida concessão da liminar é essencial para garantir o tratamento adequado ao paciente.

3. Conheça as Resoluções da ANS e a Jurisprudência

Mantenha-se atualizado sobre as resoluções da ANS e a jurisprudência do STJ e dos TJs. Utilize esses fundamentos em suas petições para fortalecer a argumentação jurídica e demonstrar o embasamento legal do pedido. A citação de decisões recentes e relevantes é fundamental para o sucesso da ação.

4. Produção de Provas

Além do laudo médico, outras provas podem ser úteis, como relatórios de outros profissionais de saúde (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, etc.), exames médicos e fotos da residência do paciente (para demonstrar a necessidade de adaptações). A produção de provas consistentes fortalece a tese defendida e aumenta as chances de êxito no processo.

5. Negociação e Mediação

Em alguns casos, a negociação extrajudicial com a operadora do plano de saúde pode ser uma alternativa viável. A mediação pode ser uma ferramenta útil para buscar um acordo que atenda aos interesses de ambas as partes, evitando a morosidade e os custos do processo judicial.

Conclusão

A obrigação dos planos de saúde de custear o home care em 2026 está respaldada pela evolução legislativa, especialmente a Lei nº 14.454/2022, e pela jurisprudência consolidada do STJ e dos TJs. A indicação médica fundamentada e a cobertura para internação hospitalar são os pilares para a concessão do tratamento domiciliar. A atuação diligente dos advogados, pautada no conhecimento técnico e na estratégia processual, é fundamental para garantir o direito à saúde e à dignidade dos pacientes que necessitam de home care. A busca por soluções que equilibrem os interesses das operadoras e o direito dos beneficiários é um desafio constante, que exige aprofundamento e atualização constante por parte dos profissionais do Direito.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.