Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Aspectos Polêmicos

O direito à saúde, consagrado na Constituição Federal como um direito de todos e dever do Estado, frequentemente encontra obstáculos na prática, especialmente no contexto da saúde suplementar. A recusa de cobertura por planos de saúde é um tema complexo e polêmico, que demanda análise aprofundada da legislação, da jurisprudência e dos princípios que regem as relações de consumo e de prestação de serviços de saúde.

Este artigo abordará os aspectos mais controversos das negativas de cobertura, buscando fornecer um panorama atualizado e prático para advogados que atuam na área do Direito da Saúde.

A Natureza da Relação entre Paciente e Plano de Saúde

A relação entre o consumidor e a operadora de plano de saúde é, antes de tudo, uma relação de consumo, regulada pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). O CDC estabelece, como princípio fundamental, a proteção do consumidor contra práticas abusivas, garantindo-lhe o direito à informação clara, à segurança e à reparação de danos.

A Lei dos Planos de Saúde, por sua vez, complementa o CDC, estabelecendo regras específicas para a contratação, cobertura e prestação de serviços de assistência à saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor, edita resoluções que detalham as obrigações das operadoras, incluindo o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória.

As Justificativas para a Negativa de Cobertura

As operadoras de planos de saúde costumam justificar a negativa de cobertura com base em diversos argumentos, sendo os mais comuns.

1. Ausência de Previsão no Rol da ANS

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, atualizado periodicamente, lista os procedimentos mínimos que as operadoras são obrigadas a cobrir. A negativa baseada na ausência do procedimento no rol é frequente, mas a jurisprudência, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem relativizado essa exigência em diversas situações, reconhecendo que o rol é exemplificativo e não taxativo.

2. Tratamento Experimental

A negativa de cobertura para tratamentos experimentais é outra justificativa comum. No entanto, o STJ tem entendido que, se o tratamento for prescrito por médico assistente e houver evidências científicas de sua eficácia, a operadora não pode se recusar a custeá-lo, mesmo que não conste no rol da ANS.

3. Doenças Preexistentes

A Lei dos Planos de Saúde permite que as operadoras estabeleçam um período de carência para doenças preexistentes à contratação do plano. No entanto, a jurisprudência tem exigido que a operadora comprove a preexistência da doença de forma inequívoca, não bastando a mera suspeita.

4. Limitação de Quantidade de Sessões ou Dias de Internação

Algumas operadoras estabelecem limites para o número de sessões de terapias ou dias de internação. O STJ, no entanto, tem considerado abusivas tais limitações, quando estas comprometem o tratamento necessário à recuperação da saúde do paciente.

A Jurisprudência do STJ: O Entendimento Atual

O STJ tem desempenhado um papel fundamental na consolidação da jurisprudência sobre negativas de cobertura por planos de saúde. Através de decisões reiteradas, o Tribunal tem estabelecido parâmetros importantes para a proteção dos direitos dos consumidores:

• O Rol da ANS é Exemplificativo: O STJ consolidou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, não exaustivo. A operadora não pode negar cobertura a um procedimento essencial à saúde do paciente, mesmo que não conste no rol, desde que haja prescrição médica e não haja exclusão expressa no contrato.
• Tratamento Experimental: A operadora não pode se recusar a custear tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que considerado experimental, se houver evidências científicas de sua eficácia e necessidade para o paciente.
• Limitação de Sessões: A limitação do número de sessões de terapias (como fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia) é abusiva, quando a continuidade do tratamento for essencial à saúde do paciente, conforme prescrição médica.
• Danos Morais: A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde pode gerar direito à indenização por danos morais, especialmente quando agrava o estado de saúde do paciente ou lhe causa sofrimento e angústia.

Dicas Práticas para Advogados

Para o advogado que atua em casos de negativa de cobertura por plano de saúde, é fundamental adotar uma estratégia eficaz para garantir os direitos do cliente:

• Análise Detalhada do Contrato: O primeiro passo é analisar minuciosamente o contrato do plano de saúde, verificando as cláusulas de cobertura, exclusões, carências e limites.
• Obtenção de Relatórios Médicos: É essencial obter relatórios médicos detalhados, que comprovem a necessidade e a urgência do tratamento prescrito, bem como a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes.
• Pesquisa de Jurisprudência: É importante pesquisar a jurisprudência atualizada sobre o tema, especialmente do STJ e dos Tribunais de Justiça estaduais, para embasar a argumentação jurídica.
• Ação Judicial: Caso a operadora se recuse a cobrir o tratamento, a via judicial é o caminho adequado para garantir o direito à saúde do paciente. A ação deve ser fundamentada no CDC, na Lei dos Planos de Saúde e na jurisprudência aplicável.
• Pedido de Tutela de Urgência: Em casos de risco à vida ou à saúde do paciente, é fundamental requerer a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, através de pedido de liminar ou tutela de urgência, para garantir o início imediato do tratamento.

Conclusão

A negativa de cobertura por planos de saúde é um tema complexo e de grande relevância social, que exige dos advogados atuação diligente e conhecimento aprofundado da legislação e da jurisprudência. A defesa do direito à saúde, como bem jurídico fundamental, deve ser a bússola que orienta a atuação profissional nessa área, buscando sempre a garantia do acesso a tratamentos adequados e a proteção do consumidor contra práticas abusivas. A constante atualização e a busca por soluções inovadoras são essenciais para o sucesso na defesa dos direitos dos pacientes, contribuindo para um sistema de saúde mais justo e eficiente.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.