Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Atualizado

O Cenário Atual da Negativa de Cobertura

A negativa de cobertura por planos de saúde continua sendo um dos temas mais recorrentes e complexos no Direito da Saúde. Em 2026, com o avanço tecnológico e a introdução de novos tratamentos, a tensão entre o direito à saúde do consumidor e a viabilidade financeira das operadoras se intensifica. A jurisprudência, por sua vez, tem se adaptado para equilibrar esses interesses, buscando garantir a proteção do beneficiário sem inviabilizar o sistema de saúde suplementar.

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) continuam sendo os pilares da regulamentação. No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os tribunais superiores, em especial o Superior Tribunal de Justiça (STJ), têm desempenhado papel fundamental na interpretação e aplicação dessas normas.

O Rol da ANS: Taxativo ou Exemplificativo?

A discussão sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é central nas disputas por cobertura. Historicamente, o STJ oscilou em suas decisões, ora considerando o rol taxativo, ora exemplificativo. A controvérsia foi amenizada, mas não totalmente resolvida, com a promulgação da Lei nº 14.454/2022.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos que não constam no rol da ANS. Segundo a lei, a operadora é obrigada a cobrir o tratamento se:

1. Existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
2. Existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou se houver recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Embora a lei tenha estabelecido critérios objetivos, a interpretação e a aplicação desses requisitos geram debates. O STJ tem se debruçado sobre a análise da "comprovação da eficácia" e da "recomendação de órgão de renome internacional". Em decisões recentes (2025/2026), o STJ tem adotado uma postura cautelosa, exigindo provas robustas para obrigar a cobertura de tratamentos não previstos no rol, especialmente quando envolvem alto custo ou são experimentais.

A Urgência e Emergência

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante o atendimento nos casos de emergência e urgência, mesmo durante o período de carência. O artigo 35-C da referida lei define que o atendimento de emergência ou urgência deve ser garantido, independentemente do tempo de carência, quando implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

A jurisprudência, no entanto, tem se deparado com situações em que a operadora alega que a situação não se enquadra como urgência ou emergência, ou que o tratamento solicitado não é adequado para o quadro clínico. Nesses casos, a palavra do médico assistente tem grande peso, mas a operadora pode apresentar laudos e pareceres que contestam a urgência. O STJ tem reiterado que, em caso de dúvida, a saúde e a vida do paciente devem prevalecer (Súmula 302 do STJ).

Doenças Preexistentes e a CPT

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a restrição na cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para doenças e lesões preexistentes (DLP) por um período máximo de 24 meses. A ANS regulamenta a CPT, exigindo que o beneficiário declare as doenças preexistentes no momento da contratação.

A negativa de cobertura por alegação de DLP é comum. No entanto, o STJ tem firmado o entendimento de que a operadora só pode negar a cobertura se comprovar a má-fé do beneficiário ao não declarar a doença (Súmula 609 do STJ). Além disso, a operadora deve exigir exames médicos prévios à contratação, sob pena de não poder alegar a omissão do beneficiário.

Terapias Especiais: Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Outras Condições

As terapias para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras condições que exigem tratamentos multidisciplinares têm gerado um volume expressivo de ações judiciais. A ANS incluiu no rol procedimentos como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, mas muitas vezes com limites de sessões.

O STJ tem se posicionado de forma favorável aos beneficiários, considerando que a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA é abusiva (Súmula 102 do TJSP e decisões recentes do STJ). A jurisprudência tem entendido que o tratamento deve ser integral e contínuo, de acordo com a prescrição médica.

Dicas Práticas para Advogados

Para o advogado que atua no Direito da Saúde, a preparação e a estratégia são fundamentais para o sucesso na defesa dos direitos do consumidor:

1. Documentação Robusta: A prova pericial é essencial em grande parte dos casos. Reúna laudos médicos detalhados, relatórios de evolução, prescrições e justificativas para a necessidade do tratamento. O médico assistente deve fundamentar a escolha do tratamento, especialmente se não constar no rol da ANS, comprovando a eficácia e a necessidade.
2. Análise Criteriosa do Contrato e da Apólice: Leia atentamente o contrato, as exclusões de cobertura e as condições gerais. Verifique se a negativa se baseia em cláusulas abusivas, como a exclusão de cobertura para doenças preexistentes sem a comprovação da má-fé ou a limitação de sessões para terapias essenciais.
3. Comunicação com a Operadora: Antes de ajuizar a ação, busque a resolução administrativa. Solicite a reavaliação da negativa, apresentando novos laudos e justificativas. Essa tentativa pode fortalecer a argumentação em juízo, demonstrando a boa-fé do consumidor.
4. Tutela de Urgência: Em casos de risco de vida ou de lesões irreparáveis, a tutela de urgência (liminar) é essencial. Apresente provas contundentes da urgência, como relatórios médicos que atestem o risco de morte ou de agravamento do quadro clínico.
5. Atualização Constante: O Direito da Saúde é dinâmico. Acompanhe as resoluções da ANS, a legislação (como a Lei nº 14.454/2022) e a jurisprudência, especialmente as decisões do STJ, para fundamentar suas peças com base nas teses mais recentes.

Conclusão

A negativa de cobertura pelos planos de saúde continua sendo um desafio no cenário jurídico atual, marcado por inovações tecnológicas e pela necessidade de equilibrar direitos e viabilidade financeira. A jurisprudência e a legislação têm evoluído para proteger o consumidor, mas a complexidade dos casos exige dos advogados preparo, estratégia e domínio das normas e das decisões dos tribunais superiores. A defesa do direito à saúde exige dedicação e atualização constante para garantir o acesso a tratamentos adequados e a proteção da vida.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.