Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: e Jurisprudência do STJ

A Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Abusividade, Liminares e a Jurisprudência do STJ

A saúde é um direito fundamental, garantido pela Constituição Federal (art. 196), e a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma questão que frequentemente bate às portas do Judiciário. A relação entre operadoras e beneficiários é pautada por contratos de adesão, frequentemente eivados de cláusulas abusivas, e a intervenção judicial se torna imprescindível para assegurar o direito à vida e à saúde. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado jurisprudência sobre o tema, estabelecendo balizas importantes para a proteção dos consumidores. Este artigo aborda as principais nuances da negativa de cobertura, as tutelas de urgência (liminares) cabíveis e a evolução da jurisprudência do STJ.

A Natureza do Contrato de Plano de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor

A relação entre operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O STJ, por meio da Súmula 608, consolidou o entendimento de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Essa premissa é fundamental, pois impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), além de vedar cláusulas abusivas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). A negativa de cobertura, muitas vezes baseada em exclusões contratuais genéricas ou na alegação de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), frequentemente esbarra nessa proteção consumerista.

O Rol da ANS: Taxativo ou Exemplificativo? O Recente Entendimento do STJ e a Lei nº 14.454/2022

O ponto central de grande parte dos litígios envolvendo negativas de cobertura reside na natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Durante anos, a jurisprudência oscilou entre considerar o rol meramente exemplificativo (uma referência mínima) ou taxativo (lista exaustiva de coberturas obrigatórias).

A controvérsia atingiu seu ápice com o julgamento, em 2022, dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (EREsp) nº 1.886.929 e 1.889.704 pela Segunda Seção do STJ. Na ocasião, o Tribunal, por maioria, decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, estabeleceu exceções importantes, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos certos requisitos, como: (i) não haver substituto terapêutico no rol, ou, se houver, os que constam já terem se revelado ineficazes; (ii) a recomendação médica ter amparo em evidências científicas e planos de tratamento eficazes; e (iii) haver recomendações de órgãos técnicos de renome, como Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou Nat-Jus (Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde).

A decisão do STJ gerou grande repercussão e mobilização social, culminando na edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Esta lei alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para estabelecer, de forma expressa, que o rol da ANS constitui apenas a referência básica de cobertura (art. 10, § 12). A lei determina que a operadora deverá cobrir tratamentos não previstos no rol, desde que exista (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) recomendações pela Conitec, ou, no mínimo, recomendação de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (art. 10, § 13).

Portanto, a legislação atual, consolidada até 2026, restabeleceu o caráter exemplificativo (ou de referência básica) do rol da ANS, superando a tese da taxatividade, ainda que mitigada, fixada anteriormente pelo STJ. Essa mudança legislativa é um marco crucial na defesa dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, garantindo acesso a tratamentos inovadores e essenciais, desde que comprovada sua eficácia científica.

Situações Comuns de Negativa e a Jurisprudência do STJ

Apesar da clareza da Lei nº 14.454/2022, as operadoras continuam a apresentar negativas baseadas em diversos fundamentos. A jurisprudência do STJ tem sido firme em rechaçar muitas dessas práticas abusivas.

1. Negativa de Medicamentos Off-Label e de Uso Domiciliar

O uso off-label (fora da bula) de medicamentos é prática comum e, muitas vezes, a única alternativa terapêutica. O STJ pacificou o entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico sob o argumento de que a sua utilização é off-label. A decisão sobre qual o tratamento adequado para o paciente cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora.

Quanto aos medicamentos de uso domiciliar, a Lei 9.656/98 permite a exclusão de cobertura (art. 10, VI). Contudo, o STJ tem excepcionado essa regra em casos de tratamentos oncológicos domiciliares (art. 12, I, 'c' e II, 'g') e quando o medicamento de uso domiciliar for essencial para substituir o tratamento hospitalar, evitando a internação e reduzindo custos para a própria operadora, prestigiando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

2. Negativa de Materiais Cirúrgicos (Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME)

A recusa de cobertura de materiais inerentes ao ato cirúrgico (OPME) é recorrente, sob a alegação de exclusão contratual de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). O STJ entende ser abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais essenciais ao sucesso da cirurgia coberta pelo plano. A indicação do material adequado cabe ao médico cirurgião, sendo vedada à operadora a interferência nessa decisão.

3. Doenças Preexistentes e Urgência/Emergência

A alegação de doença preexistente é frequentemente utilizada para negar cobertura durante o período de carência (Cobertura Parcial Temporária - CPT). No entanto, o STJ pacificou, por meio da Súmula 609, que "a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

Além disso, em situações de urgência ou emergência, a carência exigível é de apenas 24 horas (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). O STJ consolidou esse entendimento na Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". A recusa de atendimento emergencial, sob a justificativa de carência não cumprida, configura conduta grave e enseja reparação por danos morais.

Danos Morais nas Negativas de Cobertura

A recusa indevida de cobertura médica por parte da operadora de plano de saúde não se configura mero aborrecimento ou descumprimento contratual. O STJ possui entendimento firme de que a negativa injustificada gera dano moral in re ipsa (presumido), pois agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente, que já se encontra fragilizado por sua condição de saúde.

O quantum indenizatório deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da doença, o risco de vida e o caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Tutelas de Urgência (Liminares): Instrumento Indispensável

Na seara do Direito da Saúde, o tempo é o maior inimigo do paciente. A espera pelo julgamento final da lide pode tornar inútil o provimento jurisdicional. Por isso, a antecipação dos efeitos da tutela (tutela de urgência) é mecanismo processual vital.

Para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), o advogado deve demonstrar, de forma cabal:

1. A probabilidade do direito (fumus boni iuris): Apresentando o contrato, o relatório médico detalhado com a indicação precisa do tratamento, a negativa da operadora (ou comprovação da sua inércia) e a fundamentação legal (Lei 9.656/98, CDC e Lei 14.454/2022).
2. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora): Comprovando a urgência/emergência da situação ou a possibilidade de agravamento irreversível do quadro de saúde caso o tratamento não seja iniciado imediatamente. Relatórios médicos atestando a urgência são documentos indispensáveis.

É importante destacar que a irreversibilidade da medida (art. 300, § 3º, CPC) não pode ser óbice à concessão da liminar quando estiver em risco o direito à vida e à saúde, bens jurídicos de valor supremo, prevalecendo sobre o interesse patrimonial da operadora.

Dicas Práticas para Advogados

• Relatório Médico Robusto: O relatório do médico assistente é a peça-chave da ação. Instrua o médico do seu cliente a emitir um laudo detalhado, contendo: diagnóstico preciso (com CID), histórico do paciente, tratamentos prévios realizados (se for o caso e sua ineficácia), fundamentação científica para a escolha do tratamento/medicamento (especialmente se não constar no rol da ANS, citando estudos ou órgãos de renome), e a expressa indicação de urgência ou risco de agravamento.
• Prova da Negativa: Sempre busque a negativa formal por escrito da operadora, com a devida justificativa. Se a negativa for verbal, registre protocolos de atendimento e formalize a reclamação na ANS. A inércia da operadora após prazo razoável também pode ser considerada negativa tática.
• Utilize a Lei 14.454/2022: Em casos de tratamentos fora do rol, fundamente sua petição com base na nova lei, demonstrando o preenchimento dos requisitos (eficácia comprovada ou recomendação de órgão de renome). Anexe estudos científicos e recomendações da Conitec ou Nat-Jus, se houver.
• Dano Moral: Não deixe de pleitear a indenização por danos morais, ressaltando a jurisprudência do STJ sobre o dano in re ipsa decorrente da negativa injustificada.
• Atenção ao Nat-Jus: O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) tem incentivado os magistrados a consultarem os Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Nat-Jus) antes de deferirem liminares. Antecipe-se: se houver nota técnica favorável do Nat-Jus (nacional ou estadual) sobre o tratamento pleiteado, anexe-a à sua petição inicial.

Conclusão

A negativa de cobertura por planos de saúde é um tema complexo e sensível, que exige do advogado atuação rápida, técnica e pautada na melhor jurisprudência. A evolução legislativa, notadamente com a Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o caráter referencial do rol da ANS, representou um avanço significativo na proteção dos beneficiários. O Superior Tribunal de Justiça, por sua vez, tem desempenhado papel fundamental na coibição de cláusulas e práticas abusivas, garantindo o acesso à saúde e à dignidade do paciente. Cabe aos operadores do direito manejar adequadamente os instrumentos processuais, como as tutelas de urgência, munidos de relatórios médicos consistentes e fundamentação jurídica sólida, para assegurar que o direito à vida prevaleça sobre os interesses econômicos.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.