Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Passo a Passo

A negativa de cobertura por parte de operadoras de planos de saúde é uma realidade constante no cotidiano de muitos beneficiários, gerando angústia e, frequentemente, a necessidade de intervenção jurídica. A complexidade do sistema suplementar de saúde, aliado à vasta legislação e à constante evolução jurisprudencial, exige do advogado uma atuação estratégica e embasada. Este artigo apresenta um guia prático para lidar com a negativa de cobertura, abordando os principais fundamentos jurídicos e as melhores práticas para assegurar o direito à saúde do paciente.

1. O Direito à Saúde e a Regulação do Setor

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal (art. 196), impondo ao Estado o dever de formular políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos. A saúde suplementar, por sua vez, é regulamentada pela Lei nº 9.656/1998, que estabelece regras claras sobre a cobertura assistencial mínima a ser oferecida pelos planos de saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atua como órgão regulador do setor, editando resoluções normativas que detalham as obrigações das operadoras. A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, por exemplo, instituiu o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde.

2. A Negativa de Cobertura: Causas e Fundamentos

A negativa de cobertura pode ocorrer por diversos motivos, desde a alegação de doença preexistente até a ausência do procedimento no Rol da ANS. É fundamental analisar cada caso individualmente para identificar a causa da recusa e os fundamentos jurídicos que podem ser utilizados para combatê-la.

2.1. Doença Preexistente

A alegação de doença preexistente é uma das justificativas mais comuns para a negativa de cobertura. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 11, proíbe a recusa de cobertura para doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário tenha declarado a sua condição no momento da contratação do plano. No entanto, a operadora pode exigir a realização de perícia médica para comprovar a preexistência da doença e, em caso positivo, impor um período de carência de até 24 meses para a cobertura de procedimentos de alta complexidade.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento de doença preexistente, mesmo que o beneficiário não tenha declarado a condição no momento da contratação, desde que a doença não tenha sido diagnosticada antes da adesão ao plano (Súmula 609/STJ).

2.2. Procedimento Não Incluído no Rol da ANS

A ausência do procedimento no Rol da ANS é outra justificativa frequentemente utilizada pelas operadoras para negar a cobertura. No entanto, a jurisprudência tem reconhecido que o Rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Ou seja, a operadora não pode se recusar a cobrir um procedimento simplesmente por ele não constar no Rol, desde que seja comprovada a necessidade e a eficácia do tratamento para a doença do paciente.

O STJ tem reiterado que a operadora de plano de saúde não pode se recusar a cobrir tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo que o procedimento não conste no Rol da ANS, desde que seja demonstrada a sua imprescindibilidade para a cura ou melhora da saúde do paciente.

2.3. Tratamento Experimental ou Off-Label

A negativa de cobertura para tratamentos experimentais ou off-label (uso de medicamento fora das indicações da bula) também é comum. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, § 1º, I, exclui da cobertura obrigatória os tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais. No entanto, a jurisprudência tem admitido a cobertura de tratamentos experimentais em casos excepcionais, quando não houver alternativa terapêutica eficaz e o tratamento for recomendado por médico especialista.

Em relação ao uso off-label de medicamentos, o STJ tem entendido que a operadora de plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento, desde que seja comprovada a sua eficácia e a ausência de alternativa terapêutica.

3. Passo a Passo para a Contestação da Negativa

Ao se deparar com uma negativa de cobertura, o advogado deve adotar uma série de medidas para garantir o direito do paciente.

3.1. Análise Documental

O primeiro passo é analisar cuidadosamente a documentação do paciente, incluindo o contrato do plano de saúde, a negativa da operadora, os relatórios médicos, as prescrições e os exames. É fundamental verificar se a negativa da operadora está fundamentada em alguma cláusula contratual ou em alguma norma da ANS.

3.2. Notificação Extrajudicial

Antes de ingressar com a ação judicial, é recomendável enviar uma notificação extrajudicial à operadora de plano de saúde, solicitando a reconsideração da negativa. A notificação deve ser clara e objetiva, fundamentando-se na legislação e na jurisprudência aplicáveis.

3.3. Reclamação na ANS

Caso a operadora não reconsidere a negativa, o beneficiário pode registrar uma reclamação na ANS. A ANS pode autuar a operadora e aplicar multas, além de mediar a resolução do conflito.

3.4. Ação Judicial

Se as medidas extrajudiciais não surtirem efeito, a única alternativa é ingressar com uma ação judicial. A ação deve ser proposta no foro do domicílio do beneficiário ou no foro da sede da operadora. É fundamental requerer a concessão de tutela de urgência (liminar) para garantir a cobertura imediata do tratamento, especialmente em casos de risco de vida ou de agravamento da saúde do paciente.

4. Dicas Práticas para Advogados

Para o advogado que atua na área de direito da saúde, é fundamental estar atualizado sobre a legislação e a jurisprudência. Algumas dicas práticas para a atuação nesse segmento:

• Conhecimento aprofundado da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções da ANS: A legislação e as normas da ANS são a base para a atuação do advogado.
• Acompanhamento da jurisprudência do STJ e dos TJs: A jurisprudência é fundamental para fundamentar as teses jurídicas e prever os possíveis desfechos das ações.
• Elaboração de petições claras e objetivas: A petição inicial deve ser concisa e demonstrar de forma clara o direito do paciente e a urgência do tratamento.
• Utilização de laudos e pareceres médicos: Os relatórios médicos são essenciais para comprovar a necessidade e a eficácia do tratamento.
• Atuação estratégica na fase de cumprimento de sentença: A execução da sentença é fundamental para garantir que a operadora cumpra a ordem judicial.

Conclusão

A negativa de cobertura pelo plano de saúde é um problema complexo que exige uma atuação jurídica especializada. O advogado deve estar preparado para analisar cada caso individualmente, identificar os fundamentos jurídicos para a contestação da negativa e adotar as medidas cabíveis para garantir o direito à saúde do paciente. A jurisprudência tem se mostrado favorável aos beneficiários, reconhecendo que o direito à saúde é um direito fundamental que deve ser protegido pelo Estado e pelas operadoras de planos de saúde. A atualização constante sobre a legislação e a jurisprudência é fundamental para o sucesso na atuação do advogado nessa área.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.