Plano de Saúde: Cirurgia Bariátrica pelo Plano

O aumento da obesidade no Brasil e no mundo tem impulsionado a busca por tratamentos eficazes, sendo a cirurgia bariátrica uma das opções mais procuradas. No entanto, a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde tem gerado inúmeras controvérsias judiciais. Este artigo abordará o direito do beneficiário à cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, com foco na legislação, jurisprudência e dicas práticas para a atuação do advogado.

A Cirurgia Bariátrica e o Rol de Procedimentos da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define as coberturas obrigatórias pelos planos de saúde. A cirurgia bariátrica está incluída no Rol da ANS, mas sua cobertura está condicionada a critérios específicos, como:

• Índice de Massa Corporal (IMC): O paciente deve apresentar IMC igual ou superior a 40 kg/m² ou IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m² com comorbidades associadas à obesidade, como hipertensão, diabetes, apneia do sono, entre outras.
• Tempo de tratamento prévio: É exigida a comprovação de tratamento clínico prévio para obesidade por, no mínimo, dois anos, sem sucesso.
• Acompanhamento multidisciplinar: O paciente deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar, composta por endocrinologista, nutricionista, psicólogo e psiquiatra.

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica, mesmo quando o paciente preenche os requisitos da ANS, é considerada abusiva e ilegal, sujeitando o plano de saúde a sanções e reparações judiciais.

Fundamentação Legal: O Direito à Saúde e a Lei dos Planos de Saúde

A garantia de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde encontra amparo em diversos diplomas legais, notadamente na Constituição Federal, na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e no Código de Defesa do Consumidor (CDC):

• Constituição Federal: O direito à saúde é garantido constitucionalmente, sendo dever do Estado e da sociedade prover as condições para o seu pleno exercício. A recusa de cobertura de tratamento essencial para a saúde do paciente viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à vida.
• Lei dos Planos de Saúde: A Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), elaborada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A obesidade está classificada na CID-10 como doença (código E66).
• Código de Defesa do Consumidor: A relação entre o beneficiário e o plano de saúde é de consumo, aplicando-se o CDC. A negativa de cobertura, quando injustificada, configura prática abusiva, sujeitando a operadora a sanções administrativas e civis.

Jurisprudência: O Entendimento dos Tribunais

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de garantir a cobertura da cirurgia bariátrica, mesmo em casos em que o paciente não preenche todos os requisitos da ANS, desde que haja indicação médica expressa e fundamentada:

• Superior Tribunal de Justiça (STJ): O STJ tem reiterado que o Rol da ANS é exemplificativo, não exaustivo. Assim, se a doença tem cobertura contratual, o tratamento adequado, indicado pelo médico, deve ser custeado pelo plano de saúde.
• Tribunais de Justiça (TJs): Os TJs têm acompanhado o entendimento do STJ, determinando a cobertura da cirurgia bariátrica, inclusive nos casos em que a técnica indicada (como a cirurgia robótica) não consta expressamente no Rol da ANS, mas é considerada a mais adequada para o caso concreto.

Dicas Práticas para o Advogado

Ao atuar em casos de negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, o advogado deve observar as seguintes dicas:

• Reunir documentação completa: Solicite ao cliente todos os exames, laudos médicos, relatórios multidisciplinares e comprovações de tratamentos prévios.
• Analisar o contrato: Verifique se o contrato prevê a cobertura da doença (obesidade) e se há cláusulas de exclusão abusivas.
• Notificar o plano de saúde: Antes de ingressar com a ação judicial, notifique o plano de saúde extrajudicialmente, solicitando a revisão da negativa.
• Ingressar com a ação judicial: Se a negativa for mantida, ingresse com a ação judicial cabível (ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada).
• Pedir danos morais: Em casos de negativa abusiva, é possível pleitear indenização por danos morais, em razão do sofrimento e angústia causados ao paciente.

Conclusão

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é uma prática abusiva e ilegal, que viola o direito à saúde e à vida do paciente. O advogado, munido da legislação e da jurisprudência, deve atuar de forma diligente para garantir o acesso do paciente ao tratamento adequado, assegurando o seu direito à saúde e à dignidade.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.