Saúde: Cirurgia Bariátrica pelo Plano

A Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde: Desmistificando o Direito à Saúde

A obesidade é uma doença crônica, multifatorial e que atinge proporções epidêmicas no Brasil e no mundo. Sua complexidade e os riscos associados à saúde a tornam um desafio para a saúde pública e privada. Nesse contexto, a cirurgia bariátrica desponta como uma opção terapêutica eficaz para pacientes com obesidade grave ou mórbida, cujo tratamento convencional se mostra ineficaz. No entanto, o acesso a esse procedimento através dos planos de saúde nem sempre é simples, sendo frequentemente alvo de negativas e litígios.

Este artigo visa esclarecer os direitos dos pacientes em relação à cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, abordando a legislação pertinente, a jurisprudência dominante e dicas práticas para advogados que atuam na defesa dos direitos dos consumidores.

O Direito à Saúde e a Cobertura Obrigatória

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal (art. 196), que impõe ao Estado e à iniciativa privada o dever de prover meios para sua promoção, proteção e recuperação. A saúde suplementar, regida pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), complementa o sistema público, mas não se exime da responsabilidade de garantir o acesso a tratamentos adequados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários. A cirurgia bariátrica, especificamente, está incluída neste rol, juntamente com as cirurgias reparadoras pós-bariátricas, desde que preenchidos determinados critérios clínicos.

Critérios Clínicos para Cobertura da Cirurgia Bariátrica

A ANS estabelece as Diretrizes de Utilização (DUT) para a cobertura da cirurgia bariátrica, que definem os critérios clínicos que o paciente deve atender para ter direito ao procedimento. As DUTs são atualizadas periodicamente, por isso é fundamental consultar a versão mais recente da Resolução Normativa (RN) da ANS.

Até a data atual, os critérios geralmente exigidos pelas DUTs para a cobertura da cirurgia bariátrica incluem:

1. Índice de Massa Corporal (IMC): O IMC deve ser igual ou superior a 40 kg/m² ou entre 35 e 40 kg/m² com comorbidades associadas à obesidade (como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, etc.).
2. Idade: A idade do paciente deve estar entre 18 e 65 anos. Exceções podem ser consideradas mediante avaliação médica rigorosa.
3. Tratamento Clínico Prévio: O paciente deve comprovar a falha de tratamento clínico prévio (medicamentoso e comportamental) supervisionado por médico e equipe multidisciplinar (nutricionista, psicólogo) por pelo menos dois anos.
4. Avaliação Psicológica: A avaliação psicológica ou psiquiátrica é necessária para descartar contraindicações e atestar a capacidade do paciente de compreender os riscos e benefícios do procedimento e aderir às orientações pós-operatórias.

Negativas Frequentes e Argumentos dos Planos de Saúde

Apesar de a cirurgia bariátrica constar no Rol da ANS, as operadoras de planos de saúde frequentemente negam a cobertura, baseando-se em argumentos como:

• Não preenchimento dos critérios da ANS: A alegação mais comum é a falta de preenchimento dos requisitos previstos nas DUTs, como a ausência de comprovação do tratamento clínico prévio.
• Doença Pré-Existente (CPT): Se a obesidade for considerada uma doença preexistente, o plano pode impor Cobertura Parcial Temporária (CPT), suspendendo a cobertura para a cirurgia por até 24 meses.
• Carência: O paciente pode estar dentro do período de carência para procedimentos cirúrgicos complexos.
• Falta de Indicação Médica Adequada: O plano pode questionar a justificativa médica para a escolha da técnica cirúrgica ou a necessidade do procedimento.

A Jurisprudência e a Defesa do Consumidor

A jurisprudência brasileira tem se posicionado, de forma majoritária, em favor dos pacientes, reconhecendo a abusividade de negativas infundadas e a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia bariátrica, quando devidamente indicada pelo médico assistente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que a recusa indevida à cobertura médica gera dano moral indenizável. Além disso, o STJ firmou a tese de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando o tratamento não previsto no rol for a única alternativa eficaz para o paciente, comprovada cientificamente e recomendada pelo médico.

No caso da cirurgia bariátrica, como já consta no Rol, a discussão se concentra no preenchimento dos critérios das DUTs. A jurisprudência tem relativizado, em alguns casos, a exigência de comprovação documental rigorosa do tratamento clínico prévio de dois anos, especialmente quando a obesidade mórbida é incontestável e os riscos de não realizar a cirurgia são eminentes.

Dicas Práticas para Advogados

Para atuar na defesa de pacientes que tiveram a cobertura da cirurgia bariátrica negada, o advogado deve adotar as seguintes medidas:

1. Análise Detalhada da Negativa: Solicite a negativa por escrito do plano de saúde, que deve conter a justificativa detalhada e a fundamentação legal (artigo do contrato e resolução da ANS).
2. Revisão do Prontuário Médico: Reúna todos os relatórios médicos (endocrinologista, cirurgião bariátrico, cardiologista, etc.), laudos de exames, avaliações nutricionais e psicológicas que comprovem o IMC, as comorbidades, o histórico de tratamento clínico e a indicação cirúrgica.
3. Parecer Médico Sólido: O relatório do cirurgião bariátrico deve ser claro, objetivo e fundamentado, demonstrando o preenchimento dos critérios da ANS (ou a justificativa para a exceção) e a urgência do procedimento, se houver.
4. Notificação Extrajudicial: Envie uma notificação extrajudicial à operadora, anexando a documentação médica e exigindo a autorização do procedimento em prazo razoável.
5. Ação Judicial com Pedido de Liminar: Se a negativa persistir, ajuíze uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência (liminar), demonstrando a probabilidade do direito (fundamentação legal e médica) e o perigo de dano (riscos à saúde do paciente).
6. Atenção ao Dano Moral: A recusa injustificada de cobertura, especialmente em casos de urgência ou quando causa agravamento do estado de saúde ou sofrimento psicológico ao paciente, configura dano moral indenizável.

Conclusão

A cirurgia bariátrica é um direito do beneficiário de plano de saúde, desde que preenchidos os critérios clínicos estabelecidos pela ANS. As negativas infundadas pelas operadoras são abusivas e violam o direito à saúde e à vida. A atuação firme do advogado, munido de documentação médica robusta e conhecimento da legislação e jurisprudência aplicáveis, é fundamental para garantir o acesso do paciente a esse tratamento essencial, que pode transformar significativamente sua qualidade de vida e sobrevida.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.